Илья Фридман, врач-стоматолог, хирург, имплантолог, сооснователь и совладелец стоматологической клиники DI CLINIC MOSCOW. Утверждает, что можно и нужно управлять лечебным процессом, количеством непреднамеренных ошибок и прогнозом результата. Убежден, что в предварительной диагностике скрыт залог успеха, а во всем, в чем сомневается лечащий доктор, должен сомневаться и его пациент, потому что «люди лечатся у людей».
«Я — эксплантолог»
-- Startsmile (S): Сколько пациентов вы пролечили за свою профессиональную карьеру? Счет идет на тысячи? И сколько тысяч? 10 тысяч, может быть — 5 тысяч, 20 тысяч?
- Илья Фридман (И.Ф.): Я не думаю, что врачи задаются этим вопросом. Хотя есть врачи, которые считают количество произведенных процедур, а не людей. Не так давно было модно считать, сколько ты имплантатов установил.
-- (S): И сейчас считают…
- И.Ф.: Ну, это такое детство… Это ни о чем. Потому что надо говорить не о том, сколько ты установил, а сколько ты извлек обратно. Я на сегодняшний день больше эксплантолог, чем имплантолог. Я придумал такой термин. Я больше вынимаю, чем устанавливаю. Я делаю это за другими.
Ко мне приходят люди, обращаясь с какой-то проблемой. И прежде чем ее решить, нужно демонтировать все то, что им понаделано. И вот демонтажей у меня сегодня больше, чем монтажей.
Поэтому я не думаю, что число пролеченных пациентов — это значимый показатель.
-- (S): Кстати, эксплантолог — отличный термин!
- И.Ф.: Но пока еще он требует расшифровки.
-- (S): Почему? Все понятно.
- И.Ф.: Нет.
-- (S): Тогда эксплантолог — не совсем верный термин, если он требует расшифровки.
- И.Ф.: Он правильный по сути. Это так и есть. Просто он не распространенный. Я ввожу его постепенно. Создаю новый тренд…
Но я эксплантолог не потому, что другие врачи плохие. Ко мне приходят люди, которые уже по 20 лет относили конструкции, опирающиеся на имплантаты, и которым приходит физиологический финиш. И кость, в которую поставили имплантаты, уже не та, что была 20 лет назад, и потому она не может справляться с имплантатами 20-летней давности.
К тому же, за два десятилетия поменялся уровень здоровья человека, поменялся метаболизм, то есть обмен веществ, и все, что связано с костной тканью, тоже меняется. И стоматологические конструкции перестают функционировать прежде всего потому, что люди старятся и в физиологическом плане становятся менее регенеративно способными.
Мне также очевидно, что сейчас современная российская стоматология еще не знает, что делать с людьми, у которых имплантаты стоят по много лет — до 20 лет и более. У врачей еще нет понимания, как продлевать жизнь старых стоматологических конструкций. Пока таких людей мало. Но время работает не на них.
Проблема существует — и современная стоматология не знает, что с ней делать. Этого никто не преподает, никто не знает, как с такими пациентами быть с точки зрения психологии, как человека успокоить и, главное, как продлить его качество жизни.
Если же говорить про пациентов, то надо говорить не про каждого человека отдельно, а скорее всего — про количество семей, которых ты пролечил и лечишь.
Если стоматолог правильно себя в профессии позиционирует, то он, конечно же, семейный стоматолог.
По этому показателю — как семейный стоматолог — я пролечил 15–20 тысяч семей в нескольких странах.
-- (S): Это за сколько лет?
- И.Ф.: Я 32 года в профессии.
-- (S): С 1990-х?
- И.Ф.: Формально в стоматологии с 1991, после интернатуры. Но общий стаж больше, потому что я работал на скорой помощи еще до ухода в армию в 1984 году.
Это не значит, что в каждой семье я выступал в качестве имплантолога. Нет.
К нормальному семейному стоматологу обращаются как к врачу, а не как к ремесленнику.
Стоматолог, будучи семейным доктором, всегда участвует в общем здоровье своих пациентов. И к нему-то и обращаются как к доктору: а у тебя есть знакомый кардиолог? А порекомендуй окулиста, а порекомендуй дерматолога, порекомендуй пластического хирурга, косметолога и т.д.
И я могу лечить семьи, направляя, реферируя их еще по каким-то другим медицинским диагнозам. У меня есть бригада специалистов, выверенных годами, к кому я отправляю своих пациентов на различные обследования и консультации или на лечение.
Если стоматолог позиционирует себя не как ремесленник — бери больше, кидай дальше, как сегодня это модно, — а в качестве врача, то к нему как к врачу и относятся. Это закономерно.
Недельный курс
- И.Ф.: Медицинский маркетинг должен быть правдивым. «Лучший кинотеатр» сказать можно, а «лучшая клиника» — нельзя, потому что в медицине так нельзя. В медицине маркетинг должен транслировать качественную информацию, правду. Более того, медицинский маркетинг и продажи заканчиваются у дверей клиники, дальше — медицина.
Я начинаю один из своих курсов со слов о том, что имплантологическое лечение никогда не заканчивается. Никогда. И это нужно транслировать своим пациентам с самого начала, а не говорить о сроках гарантии на лечение в два года или десять лет. В некоторых клиниках, обосновывая свою дороговизну, обещают даже пожизненную гарантию, но это совсем смешно. И неправда.
Потому что после того, как мы смонтировали пациенту конструкцию на имплантатах, лечение продолжится, оно просто переходит в другую функциональную фазу — под наблюдением врача. Но пациенты этого не понимают, а врачи не всегда им это объясняют. Пациенты думают, что если они деньги заплатили, то всё.
-- (S): Мне с самого первого дня моего имплантологического лечения сказали о постоянном наблюдении у врача после окончания лечения.
- И.Ф.: Отлично. Радуют правильные примеры.
-- (S): Про вас говорят коллеги, что вы научили примерно половину из работающих в России имплантологов. Как это возможно — и в какое время, и когда? Или это байка?
- И.Ф.: Цифры условны. Точных данных нет. Но, наверное, треть всех имплантирующих врачей в России прошли через мои курсы, лекции, обучение и так далее.
Большое количество врачей научаются только манипуляциям, то есть бери в эту руку это и делай так, смотри, как я делаю. И эту манипуляцию повторяют: раз — получилось, раз — не получилось. То есть это принимается за норму. А я на своем опыте знаю, что можно управлять этой нормой, можно управлять количеством совершаемых ошибок. Нужно просто знать законы, по которым тебе надо работать.
Как извлечь максимальное количество пользы из той или иной ситуации, как совершать меньше ошибок, как предсказывать эти ошибки, как предполагать различные исходы — всё для того, чтобы пациентам не давать фальшивых обещаний.
Мое кредо доктора таково: во всем, в чем сомневаюсь я, должен сомневаться и мой пациент. Иначе я с ним работать не начну. Зачем мне нужно закидывать пациента какими-то несбыточными прогнозами, если я сам не уверен в том, достигну я этого или нет?
Но половину прогнозов можно предвидеть еще до начала лечения — нужно просто всем проходить нормальный диагностический процесс. А вот этого-то сегодня и нет.
Например, чтобы понять, как будет протекать процесс интеграции имплантатов в кости пациента, нужно сделать два предварительных лабораторных теста, чтобы понять метаболизм костей и выстроить прогноз. Но ведь так никто не делает.
Из-за того, что врачи не знают, что это надо делать, или, зная, боятся предложить пациентам пройти диагностику, потому что останавливает реакция пациентов, которые могут сказать: «Слушай, я к тебе пришел всего-навсего зуб вставить, а ты мне вон сколько всего тут предлагаешь сделать! Может, ты разводишь меня на деньги?»
Если бы это всё было бесплатно, пациент бы воспринимал это всё на ура.
Поэтому практически каждый месяц 25–30 новых врачей проходят мой недельный курс, который так и называется — «Фундаментальные основы успешного имплантирования».
-- (S): Сколько стоит недельный курс?
- И.Ф.: С нового года он будет стоить 110 тысяч рублей за 5 дней. Он недостаточно дорогой. И он не будет дороже, потому что моя задача — это все-таки популяризация, а не зарабатывание денег. Провести такой курс — это намного больше энергии, чем установить за эти же деньги один имплантат, на что уходит 5 минут. Ровно столько стоит установить имплантат у меня в клинике.
-- (S): А сколько часов в день?
- И.Ф.: Восемь. Рабочий день. Спрос есть. И я этим доволен. Не потому, что я такой высоколобый, а потому что люди всё больше понимают, что это нужно.
Я занимаюсь тем, что выводит российских стоматологов на международный уровень.
-- (S): Получается, что правильное обучение в России вы относите к одному из своих достижений?
- И.Ф.: Мне не позволяет так утверждать врожденная скромность.
-- (S): Ну, мы говорим по гамбургскому счету.
- И.Ф.: Скажем так, я старше большинства российских известных и утвердившихся стоматологов. Многие из них прошли через мои курсы и мою школу. Мне 58 лет. Я старше их всех и работаю дольше их, видел больше. Но большинство из них в своем ремесле, в своих мануальных навыках уже лучше меня.
Я первый свой имплантат поставил в 1996 году. Наверное, это раньше, чем абсолютное большинство всех тех, кто сегодня в России занимается имплантацией. Может, человек пять начинали со мной в одно время, но массово имплантация в России начала развиваться, начиная с 2004–2005 годов.
Разумеется, в самом начале у меня был наставник, который, можно сказать, взял меня за руку, когда я в предобморочном состоянии не понимал, что нужно делать дальше. Без наставника, его уверенности, его участия, его тепла, его глаз и слов невозможно сделать первое движение — самое первое, без которого ничего не будет.
-- (S): Апостольство получается...
- И.Ф.: Я называю это миссионерством.
«Мы знаем больше и точнее!»
- И.Ф.: Я могу назвать много фамилий российских стоматологов, превосходящих по своим квалификационным качествам всех зарубежных специалистов, которых порой завозят сюда нас учить. Да они нашего мизинца не стоят! Мы знаем больше, мы знаем точнее — у нас просто больше пациентов, чем у них. И мы в этом убеждаемся, приезжая за границу, когда нам за какое-то клиническое чудо выдают какой-то проходной вариант.
В моей практике был случай, когда я привез в Нью-Йорк — в лучшую американскую школу по дентальной имплантологии — группу российских стоматологов от Владивостока до Калининграда, специалистов с двадцатилетним стажем.
Мы были в недоумении от того, что нам показывают. Мы были в шоке. Наши хирурги просто вставали и выходили, чтобы не материться. И когда мы собрались в последний день, резюмируя и анализируя всё то, что мы увидели, что нам показывали как лучшие образцы стоматологической практики на тот день, практически по каждому увиденному кейсу я говорил, что так неправильно, а надо вот так.
С той поры я абсолютно точно знаю, что наши ребята должны учить тамошних специалистов, а не наоборот — тех промокашек сюда привозить.
Доктор — как сталкер пациента!
-- (S): Вы могли бы сформулировать критерии и характеристики современного стоматолога?
- И.Ф.: В первую очередь — это должен быть врач не по диплому, а по состоянию души. Врач — лечило!
Обязательно интеллектуал, а стало быть — интеллигент. Люди лечатся у людей. Мой известный и любимый принцип: сколько бы технологических нововведений на вооружении у врача не стояло, до сих пор лечит человек. Человека лечит человек с использованием всех технологий.
Проблема сегодняшней медицины — контроль выздоровления. Не просто диагностировать и назначить, а провести пациента по лечению до выздоровления. Вот на это никто не обращает внимания, а это может только человек. Так вот, стоматолог должен быть таким врачом, он должен быть сталкером пациента от болезни до выздоровления.
Стоматолог должен знать весь анамнез человека за много лет назад и предсказывать на много лет вперед.
Следующее качество стоматолога — постоянное обучение. Когда мы заканчиваем институт, мы все знаем и все не знаем одинаково. А через два года мы все разные. Вот два года назад мы были все одинаковые — нулевые, а через два года — все разные. Потому что каждый вкладывает в себя разное количество усилий по самообразованию.
Только самообразование является двигателем того, что ты продвигаешься в карьере, в профессии — мануально и всячески. Но это должно быть потребностью. Это не должно быть из-под палки: иди учись! Вот есть система зарабатывания всевозможных баллов, аттестаций и все такое, почему ее не любят? Потому что это заставлялка, это обязанность.
А у врача должна быть потребность всё время учиться. Плюс ты должен делать это на свои «кровные» средства — тогда у тебя появляется мотивация. Раз уже ты вкладываешь в себя свои деньги, сделай эту инвестицию эффективной. А иначе зачем?!
Высшая степень самообразования в том, что ты постоянно сомневаешься в том, что ты прав. То есть всё время заставлять себя находить личные подтверждения своей уверенности и своего образования, своей правоты. Так вот, у любого врача, достигшего этой планки, появляется желание делиться с другими, передавать свои знания. Ты пытаешься при любом малейшем случае кого-то чему-то научить, передать свой опыт, давать какие-то советы. Всё это приводит к тому, что ты становишься авторитетным и влиятельным специалистом среди коллег. И в таком состоянии тебе становится всё равно, оплачивают тебе это или не оплачивают — ты становишься наставником по призванию, изнутри.
-- (S): Но это не цель?
- И.Ф.: Это не цель, потому что тут есть такая, я бы сказал, щекотливая ситуация — есть авторитет среди коллег, а есть авторитет среди пациентов. Вот если я авторитетен среди пациентов, то я не всегда могу быть при этом в авторитете профессионально. Но если я авторитет в профессиональном сообществе, я однозначно буду авторитетом для пациентов. Это некий меркантильный смысл того, что дает авторитет в профессиональном сообществе. Вот это и есть реальный путь любого наставника, любого авторитета в профессии.
-- (S): Но это еще не создание своей школы?
- И.Ф.: Это и есть школа. Мы можем говорить — школа доктора Фридмана, школа доктора Максима Копылова, школа доктора Арама Давидяна, школа доктора Бориса Бернадского — и так далее. Это тоже искусство, это тоже творчество.
Следующее. Помни всегда, что перед тобой — страдающий человек, который нездоров, и он ждет от тебя помощи, он в гипертензии, он в стрессе.
В первую очередь человека нужно успокоить, снизить ему давление и обезболить. Как только уходит боль — уходит половина гипертензии, нормализуется пульс, уходит адреналин, начинают нормально работать почки, сердце, нормально поступает кровь.
Вот об этом врач должен думать. Врач должен быть психологом. Извините, я фамильярничаю. Врач должен любить людей. Помимо того, что любить то, что делаешь...
-- (S): Как вам представляется, какие новации вы привнесли, вы лично — как профессионал на российский рынок стоматологических услуг? То есть то, что до вас было либо в зародышевом состоянии, а именно вы запустили это и сделали трендом, общей привычкой — то, что стало использоваться на рынке, хотя все и забыли уже первоисточник.
- И.Ф.: Простите, зайду издалека. Врач должен пользоваться академическими терминами. Он не имеет права на расхожие фразы, он не имеет право говорить гугл-языком. Например, «имплантация зубов». Для вас это привычное выражение.
-- (S): Вы говорите о практической стороне этого дела?
- И.Ф.: Я сейчас говорю о выражении «имплантация зубов». Но зуб невозможно имплантировать по определению. Потому что зуб не имплантат. Имплантировать можно только имплантат. То есть «имплантация зубов» — это мем, который запутывает пациентов. Это все маркетинг.
Так вот, один из трендов, который я могу застолбить за собой это тот, что врач должен поднимать уровень пациента до уровня квалифицированного пациента. Вот это мой тренд. Мой девиз уже в течение лет 25, наверное: грамотному пациенту — грамотный доктор. В противном случае сам пациент не сможет понять, есть проблема у него или нет, и какая. Доктор должен сделать своего пациента грамотным, если он ему небезразличен.
Уточнить намерение и интонацию
- И.Ф.: Сегодня основной тренд в медицине — как можно меньше времени коммуницировать с пациентом, собирая о нем информацию, о его состоянии. Наверное, это на каком-то этапе дает эффект, позволяет что-то ускорить.
Но при этом забывают, что пациенту нужно прежде всего человеческое участие. Прежде всего подумать о душе пациента. Приободрить немножко. Пока люди болеют, всё это востребовано.
То же самое — в стоматологическом кресле. Сидит человек, вцепился в подлокотники, побелел. Так вот врач зачастую вместо того, чтобы успокаивать пациента, говорит: «Так, откройте рот, шире, шире, чтобы я всё видел, еще шире... Потерпите минутку, сейчас будет немножко больно».
Пациент в этот момент думает: он мне сейчас куда-нибудь там ткнет. В этот момент пациент точно знает, что сейчас будет больно. Зачем так-то?! Если сейчас пациенту померили давление — а так положено в нормальных клиниках перед началом лечения, — оно бы у него было бы зашкаливающим. А нужно просто сказать пациенту еще до начала манипуляций — красавец, как же ты мне помогаешь, я уже практически всё сделал, ты вообще ничего не почувствуешь сейчас.
То есть врачу надо уточнить намерение и интонацию. В этом половина успеха.
Разумеется, к такому врачу пойдут пациенты. Сегодня очень легко быть хорошим врачом на общем фоне того безобразия, которое происходит. Просто будь собой, если ты это исповедуешь — и люди к тебе пойдут.
В рамках доказательной медицины
-- (S): Каковы основные качественные характеристики и признаки современной стоматологической клиники?
- И.Ф.: Клиника, безусловно, должна быть оснащена всем необходимым, что требуют Минздрав, СНИП и все прочие, она должна полностью соответствовать всем современным характеристикам и показателям.
Клиника, безусловно, должна быть комфортна для пациентов. Хочу уточнить — мы про частные клиники говорим или в принципе?
-- (S): Мы говорим о частных клиниках. Но поскольку здравомыслящие специалисты работают не только частных клиниках, мы говорим о типологическим образе стоматологической клиники.
- И.Ф.: Я не знаю ни одного стоматолога, который бы ни работал в частной стоматологии параллельно со своими — например, государственными — обязанностями. Просто одно другое кормит. И пациенты бесплатной медицины переходят в частную, платную, когда хотят лучшего или особенного лечения.
-- (S): Я общался с врачами, работающими на государство и частный бизнес. Они говорят, что в частной медицине они зарабатывают, а в бесплатной, страховой, медицине они исполняют свой врачебный долг, чтобы помочь людям, у которых нет денег, чтобы лечиться в частных клиниках.
- И.Ф.: Такой подход двойственен. Хочешь быть полезен неимущим — принимай их в частной клинике. Никто тебе не мешает это делать, никаких проблем с этим нет. Я два раза в месяц лечу бесплатно.
-- (S): Наверное, вы единственный?!
- И.Ф.: Я не единственный — кто хочет, тот так и делает. Для этого мне не надо устраиваться в государственную клинику и изображать из себя мать Терезу.
-- (S): И всё же. Ваш пример — это скорее один из немногих случаев, который сложно масштабировать на 150 миллионов человек.
- И.Ф.: Наверное.
-- (S): Если продолжать о клиниках, то каковы признаки современной клиники?
- И.Ф.: Современная клиника должна работать исключительно в рамках доказательной медицины, принципы, признаки и критерии которой едины для всего мира, а не только признаны в России.
В современной клинике по максимуму внедряются и используются все передовые доступные медицинские технологии.
В современной клинике должен быть минимальный необходимый набор технологической оснастки, оборудования и специалистов для обеспечения всех лицензированных видов ее деятельности.
Работа клиники должна регламентироваться всеми принятыми законами и правилами.
В современной клинике должен работать институт наставничества. То есть каждая клиника должна создавать условия для подготовки, развития и совершенствования врачей и среднего медперсонала на всех уровнях и по всем направлениям.
Стоматологическая клиника должна быть местом получения любой медицинской помощи для пациентов. То есть, чтобы обращение пациента или даже человека с улицы с просьбой померить давление или найти лекарство, вызвать «скорую», потому что стало плохо, не выглядело странным.
Когда-то мы заезжали на заправку только, чтобы заправиться бензином, а сегодня смотрите, чего там только нет.
То есть я настаиваю на том, что стоматологическая клиника должна быть местом силы.
Приведу пример из своей практики. В 2010 году, когда вокруг Москвы горел торф, улицы заволокло дымом, стояла жара, в стоматологической клинике, где я работал главным врачом, я распорядился готовить кислородный коктейль для всех желающих, чтобы они могли остыть от жары, прийти в себя — и особенный спрос был со стороны пожилых людей.
Так вот, у нас потом был всплеск посещаемости в клинику. А говорят, хорошими делами прославиться нельзя… Можно! Тогда я понял, что стоматологическая клиника должна быть готова к любому обращению или просьбе о помощи от любого человека.
Что же касается оборудования, технического оснащения — это сегодня вообще не клиническое преимущество. Маркетинговое — да. Но есть вещи, которые можно делать красиво без суперсовременной технологической оснастки.
Переход к следующему этапу
-- (S): Если завершить то, что вы говорили по поводу критериев современного врача-стоматолога и современной стоматологической клиники и довести до некоторого совершенства эти мысли — то буквально два посыла: что вы можете сказать и как должны проявляться эффективность стоматолога и эффективность стоматологической клиники, в чем они?
- И.Ф.: Точная диагностика и соблюдение законов преемственности лечения — и обеспечение контроля за результатами. И когда мы говорим про эффективность, то от денег абстрагируемся.
Чем точнее диагностика, тем точнее диагноз, тем прицельнее, предметнее лечение.
В стоматологии преемственность лечения заключается в следующем: переходить к следующему лечебному этапу можно только после завершения фиксации результатов этапа предыдущего. То есть не торопиться лечить пациента и одновременно вылечить все его проблемы. Сначала находим главное — вылечиваем, фиксируем результат: мол, стало лучше или избавились от болезни. Только тогда переходим к следующему этапу. В стоматологии такой подход очень важен.
Для примера — традиционная процедура синус-лифтинга. 99 из 100 имплантатов будут ставить одновременно с процедурой увеличения объема кости. Но вначале надо создать необходимый костный объем, а только после этого устанавливать туда имплантаты, потому что только тогда имплантат можно установить без риска, в нужной осевой проекции, и контролировать его механическую стабильность.
И наконец, третье — это контроль за результатами лечения.
К сожалению, все стоматологические виды лечения после их окончания бесконтрольны. Критерии успеха в большинстве случаев отсрочены, сразу после лечения пациент субъективно не поймет, что он еще не долечен, потому что у него уже не болит, отек уже прошел, зуб уже красивый, а не разрушенный, и врачи на этом этапе еще не знают — лечение успешное или нет.
А критерии успешности лечения — это изменения вдолгую. Для этого должны быть периодический рентген-контроль и периодические визуальные наблюдения лечащим врачом. Вот такого исчерпывающего контроля на сегодняшний день, к сожалению, нет.
Из этих трех вещей складывается эффективность. Повторюсь, качественная диагностика, преемственность лечения и обеспечение постоянного оперативного контроля. Вот это — суперэффективность с медицинской точки зрения, про финансы сейчас говорить не буду.
-- (S): Каков, на ваш взгляд, правдивый процент ошибок для стоматолога? Возможный правдивый…
- И.Ф.: Мы же с вами знаем, что можно всю жизнь совершать одни и те же ошибки и называть это опытом. Понятно, что это — не для профессионалов, но, к сожалению, так происходит. Но у кого так происходит, тот не фиксирует свои ошибки. Врач не должен одну и ту же ошибку повторять несколько раз. В противном случае, он — рецидивист. Врач не имеет морального права одну и ту же ошибку повторять на разных людях. Фиксация и анализ своих ошибок — это признак интеллекта врача. Потому что осознанно и честно работающий врач всегда знает, когда он ошибается...
Нужно либо самому подняться над ошибкой — либо обратиться за помощью: мол, скажи мне, что я делаю не так.
-- (S): Я обратил внимание на странную коннотацию, с которой я не согласен: вы несколько раз сказали в негативной коннотации слово «ремесленник» по отношению к стоматологу. Не согласен.
- И.Ф.: Я очень рад, что вы так думаете. И я вам благодарен за это.
«По-домашнему»
- И.Ф.: Любому доктору нужен свой уголок, работающий по его правилам. Хоть маленький, но свой — чтобы душа была на месте. Своя клиника, хоть ты тресни!
И это также — одна их характеристик настоящего врача.
Если тебе всё «по барабану», и ты готов работать в любой операционной и с любым коллективом — то к такому врачу есть вопросы… Это не по мне. Это как голимое ремесло.
А я хочу, чтобы в клинике всё было тепло и по-домашнему — так, как я привык, и чтобы люди работали те, которые мне нравятся, которые подобраны по моему разумению, а это неслучайные люди.
Люди, работающие вместе, должны знать друг друга, они должны хотеть встречаться друг с другом. Тогда пациент будет желаем и ожидаем в клинике. И вот тогда это всё будет чувствоваться.
Поэтому после некоторого периода времени, когда у меня не было постоянного места, я понял, что мне нужен формат такой бутиковой клиники, где я не торопясь могу лечить пациентов.
И чтобы рядом работали мои ученики — либо однокашники, либо просто единомышленники… И мне нужно будет тратить минимум энергии на мобилизацию коллектива, в котором все понимают всё без слов, где все заточены на одно: врачебную эффективность и зарабатывание денег, при этом зарабатывание — на втором месте, и это безусловно.
-- (S): То есть за деньги, но не ради денег.
- И.Ф.: Безусловно. Это и есть медицина.
Страховое покрытие
-- (S): Как определяется ценовая палитра в клинике? Каковы критерии?
- И.Ф.: Что определяет стоимость лечения?
-- (S): Да.
- И.Ф.: На первом месте в цене услуги и лечения — квалификация врача, которую не может оценить пациент, а не стоимость антуража, ремонтов, аренды, которые суммарно составляют меньше 50 % калькуляции себестоимости.
Пациент должен ценить то, что в клинику, куда он пришел, ответственность врачей застрахована состоятельной страховой компанией, пациент должен ценить это, и такая страховка должна входить в калькуляцию услуги. Расшифровать?
-- (S): Расшифровать — что?..
- И.Ф.: Что такое застрахованная клиника и как это влияет не прейскурант.
-- (S): От претензий, вы имеете в виду?
- И.Ф.: От любых эксцессов… Человеку стало плохо на приеме, не дай бог — летальный исход: клиника должна обеспечить пациенту или родственникам пациента возмещение ущерба через страховую компанию.
У нас пока нет культуры страхования ответственности врача и пациента. Клиника должна обеспечивать страховое покрытие в форс-мажорных случаях. Должна, но у нее нет возможности.
А если было бы страховое покрытие, то прейскурант у такой клиники был бы выше, потому что страхование входило бы в расходную часть.
То есть прейскуранты в клинике должны быть настоящими, они должны быть экономически обоснованными. У клиники есть расходная часть.
Мы должны быть маржинальными, бизнес наш должен быть выгодным, деньги надо зарабатывать, значит, всё должно быть логично скалькулировано.
То есть всё то, что я называю — это всё составные части этой калькуляции, стоимость складывается из этого, а не из антуража, фанаберии владельца, бессмысленной роскоши в убранстве или фотографий со знаменитостями на стенах.
-- (S): Как определить достаточность цены на лечение?
- И.Ф.: Я не знаю ответа на этот вопрос, но я знаю другое. Возможно, это будет откровением. Наша Конституция предполагает, что медицинская помощь человеку, не зависимо от того, платит он за нее или не платит, должна быть одинаково эффективной. Есть деньги — ты пришел с болью, тебя пролечили, ты пришел с болью, но у тебя нет денег — и тебя тоже должны избавить от этой боли.
То есть с точки зрения эффективности — не должно быть разницы между платной или бесплатной услугой. Есть разные условия и уровни оказания этой помощи. Пациент сам должен выбирать, куда пойти, где для него эффективнее.
Я считаю, что полностью идеальной клиники нет, но стремиться к этому нужно, это процесс трудоемкий.
Увы, я вижу, по какому пути идет сейчас в России пациентское отношение к безвозмездным пациентским услугам, чем дешевле — тем лучше, и на сегодняшний день чуть ли не единственный критерий качества — это ценовая доступность, кстати, как и в Израиле.
-- (S): Потому что медицина — страховая?
- И.Ф.: Которая, увы, ничего не дает в результате, кроме очередей.
«Они есть — значит, это кому-то нужно»
-- (S): Ваше отношение к нашему рейтингу частных стоматологий, которому десять лет? Цель рейтинга при запуске — образовывать, помогать, давать инструмент, хотя бы какую-то точку отсчета.
- И.Ф.: Рейтинг должен быть, рейтинг должен показывать, на кого надо равняться внутри рынка.
-- (S): Нужна ли на сегодняшний день общественная организация, которая могла бы объединить — и по духу, и содержанию — российских стоматологов?
- И.Ф.: Во-первых, такие общественные организации уже существуют. То есть вопрос о том, надо или не надо, не стоит — они есть и с формальной, и с законной точек зрения. А это значит, что это кому-то нужно.
Есть Стоматологическая ассоциация России, которая объединяет региональные стоматологические ассоциации — например, Екатеринбурга, Москвы и так далее. Эта ассоциация объединяет всех носителей профессии, то есть физлиц, стоматологов. Цель ассоциации — помогать стоматологам жить в профессии, решать вопросы образования и юридической защиты.
А ваш покорный слуга в 2018 году, заручившись поддержкой наиболее инициативных единомышленников, в рамках Клуба эффективных менеджеров стоматологии (созданного мною в 2015 году) организовал и зарегистрировал в Минюсте в качестве общественной организации Медицинский союз единства.
Это НКО — некоммерческая организация. У нас свой устав, своя программа. Наша задача — вместе со Стоматологической ассоциацией России — создать прочные основания, стать силой: чтобы и стоматологи, и юрлица, на которых они работают, были формально защищены со всех сторон. И у нашего Союза уже есть, что предложить российским стоматологам и стоматологии России, начиная от законотворчества и до принятия современных клинических рекомендаций.
-- (S): Как вы оцениваете выражение: имплантация зубов — это, по сути, третья смена зубов.
- И.Ф.: Это радикально неправильное выражение. Имплантаты это — не зубы. Это протезы, это костыли.
-- (S): Но ведь возвращается функция жевать, кусать, есть…
- И.Ф.: Она не возвращается в том виде, в котором была. Ни один имплантат даже близко не может сравниться с зубом, любой имплантат по умолчанию хуже, чем зуб. Любая протезная конструкция по своим тактико-техническим характеристикам уступает здоровому зубному ряду. Нет ничего лучше, чем собственные зубы, — это я вам говорю как имплантолог с 30-летним стажем.
-- (S): На сегодня — это уже аксиома.
- И.Ф.: Пока еще преобладает точка зрения, что нет зуба — нет проблемы.
-- (S): Стоматологи, которых я знаю, у которых лечусь, с которыми я общаюсь, говорят другое. Они говорят, что мы всегда стараемся сделать всё, чтобы сохранить зуб пациента. И это не фигура речи.
- И.Ф.: Не спорю.
-- (S): У меня всё. Спасибо.
Илья Фридман, врач-стоматолог, имплантолог, хирург, сооснователь и совладелец стоматологической клиники DI CLINIC MOSCOW, член международной имплантологической ассоциации ICOI и израильской ассоциации имплантологов IAOI, 32 года врачебного стажа, 25 лет наставнической и преподавательской деятельности, более 38 тысяч операций в пяти странах.
Стоматологическая клиника DI CLINIC специализируется на сложных случаях, в клинике уверены, что здоровье — абсолютная категория; врачи клиники исповедуют следующий подход: грамотному доктору — грамотный пациент; для лечения пациентов разработаны семейные и корпоративные программы, а основной принцип при постановке диагноза и принятия клинического решения — коллегиальность. При необходимости в клинике говорят с пациентами на русском, итальянском, чеченском, иврите и английском языках.
Беседовали Владислав Дорофеев и Юлия Клоуда